Организация психотерапевтической реабилитации больных с химической зависимостью

Одновременно увеличивается поток информации, свидетельствующий о том, что потребление психоактивных веществ ведет к развитию личностных, психических нарушений и является причиной широкого распространения соматических и инфекционных заболеваний [5]. На современном этапе это характеризует наркологию как проблему общемедицинскую, решить которою можно лишь на принципах интеграции, эмергентности и междисциплинарных взаимодействий [3]. Подобный подход отражает диалектику познания и позволяет наркологам развивать новые знания о болезнях химической зависимости, обобщать и объединять результаты по проблеме, полученные в смежных научных дисциплинах, приводя их к единой системе в диагностике, клинике, лечении, классификации и терминологии. В психотерапии такой подход базируется на учении И.П.Павлова о классическом обусловливании и позволяет решать различные клинико-терапевтические проблемы наркомании, поскольку психофизиологические и психологические теории лежат в основе самых эффективных моделей психотерапевтического лечения [1]. К таким, наиболее обоснованным и эффективным методам психотерапии, относятся когнитивно-бихевиоральные, в основу которых заложены условно-рефлекторные формы обучения как классические (павловские), так и оперантные (скиннеровские) [2].

Теме выбора терапевтического подхода в наркологии посвящено значительное количество работ [3, 13, 14]. Причиной этому является общепризнанный факт неудовлетворительных результатов лечения и особенно тяжелых случаев заболевания. Краткий анализ медицинских аспектов зависимости к психоактивным веществам, с одной стороны, раскрыл глубину и актуальность проблемы, с другой стороны, вычленил наиболее слабое звено изучаемого вопроса – ограниченность современных методических подходов к лечению наркомании. В связи с чем нами была поставлена цель на основе системного подхода усовершенствовать и создать новую модель лечения больных наркоманией и по результатам терапии оценить ее эффективность.

Материал и методы

Изучались результаты использования в наркологической практике метода фармако-психотерапии, разработанного в Медицинском Центре доктора Назарапиева [4, 8]. Авторский метод защищен 11 патентами, свидетельствующими о теоретической новизне и практической значимости разработанных и усовершенствованных терапевтических подходов, направленных на нейро-психопатологические и органные синдромы-мишени, развивающиеся в процессе токсического воздействия психоактивных веществ.

Общая эффективность результатов использованного метода лечения оценивалась критериями ВОЗ (1991) по специально разработанной методике ретроспективного сбора информации, включавшей: социологические опросы и интервьюирование, катамнестическое наблюдение и анализ сведений региональных представительств, а также экспертную оценку первичной медицинской документации. Исследованием охвачено 1488±30,7 пациентов, прошедших полный 4-х этапный процесс лечения по авторской технологии, и 1232 историй болезни после завершающих циклов терапии.

Клинико-диагностическое исследование проведено на 120 пациентах мужского пола с клинически сформировавшимися синдромом опийной зависимости и неосложненным синдромом отмены (по критериям МКБ-10) [9], с токсическими поражениями внутренних органов и головного мозга. Использовались методы анкетного опроса и интервьюирования пациентов, их клинико-психопатологическое обследование и динамическое экспериментально-психологическое тестирование. Комплекс тестовых методик включал диагностику оперативной самооценки самочувствия, активности, настроения (методика САН); диагностику личностной и реактивной тревожности (методика Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л.Ханина); диагностику социально-психической адаптации (методика К.Роджерса, Р.Раймонда); диагностику фрустрационных реакций (методика С.Розенцвейга); диагностику когнитивных функций: внимания (методика Крепелина), операторной памяти и мышления (тест Ровена) [10].

Математическая обработка полученных данных осуществлялась методами прикладной описательной статистики.

Результаты и их обсуждение

В теоретическую основу, разработанного в Медицинском Центре доктора Назаралиева метода последовательной фармакопсихотерапевтической коррекции больных наркоманиями заложена теория обусловливания И.П.Павлова. Поведенческая психотерапия, основанная на положениях этого учения, впервые примененная к лечению алкоголизма В.М.Бехтеревым, в последующем была усовершенствована в таких психотерапевтических методах как скрытая сенситизация, ключевая выдержка, систематическая десенсибилизация, методиках самоконтроля и биологической обратной связи, “кодирования” [И]. Авторская система комбинаций инновационных, приоритетных приемов, техник, способов, методик оригинально совершенствует приемы поведенческого подхода, базируясь на таких открытых И.П.Павловым феноменах как генерализация и различение стимулов, сенсибилизация и адаптация к повторным нервным раздражителям, постепенность тренировки процесса, ассоциативные терапевтические связи и замыкательный механизм условно-рефлекторных патологических систем [6]. Метод воздействия на пациента, страдающего наркоманией, включает два взаимосвязанных и взаимодополняющих процесса: детоксикацию и сопровождающую ее психотерапевтическую реабилитацию.

Психотерапевтическое вмешательство на первых двух этапах предусматривает индивидуальную психолого-психотерапевтическую коррекцию больного с целью реконструкции его внутренней картины “болезнь-здоровье”, коррекции неадекватных самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения для выработки новых, более зрелых и конструктивных способов, укрепления собственного “Я”, замены примитивных инфантильных реакций психологической защиты на более избирательные, сознательные способы со- владания. Важнейшим элементом терапии на всех этапах лечения больного являются созависимые лица – участники психотерапевтического процесса, которые способствуют реабилитации и содействуют реинтеграции пациента в общество.

На третьем этапе проводится так называемая средотерапия. В психотерапевтический процесс, наряду с лицами микросоциального окружения, вовлекаются естественные факторы окружающей среды. Преследуется цель активации санногенных атрибуций больного и его близких, исходя из субъективных представлений “здоровье-болезнь”. Достигнутые на первых двух этапах когни- тивно-поведенческие изменения у пациентов на данном этапе закрепляются и формируется новый конструктивный жизненный стереотип, основанный на антинаркотических установках.

На четвертом, заключительном этапе лечения психотерапевтическое воздействие завершается катарсисом по Ж.Назаралиеву, преследующим снижение и нормализацию возбуждения в патологической системе [7], возникшей под действием стрессовых факторов наркотизма, изменение доминирующего функционального мотивационного состояния [12], а также расширение жизненной перспективы и личностного роста.

В качестве критерия оценки общей эффективности лечения мы выделили аспект удовлетворенности им пациентов, прошедших полный курс терапии по технологической программе. Итоги исследования свидетельствуют, что 85,9±12,2% обследованных воздерживались от приема психоактивных веществ в течение года. Полностью прекратили прием наркотиков 60,3±9,4%, у 25,6±1,8% пациентов регистрировалось частичное воздержание, из них 26,9± 1,0% больных не употребляли психоактивные вещества в течение 4-6 месяцев, 13,5±1,3% – в течение 7-9 месяцев. Эффективность терапии оценивалась нами как с позиции редукции сомато-психопатологических синдромов наркотической зависимости (92,7%, Р < 0,05), так и с позиций улучшения основных параметров качества жизни (84,8±12,3%), образа жизни (97,1±2,3%), трудовой адаптации (58,9±7,3%) и ограничения числа правонарушений (73,4±9,7%).

Результативность психотерапии с учетом сомато-психических особенностей пациентов и тяжести течения у них заболевания оценивалась степенью редуцирования клинической симптоматики и подтверждалась данными психодиагностики. При этом установлено, что ведущие нейро-психопатологические синдромы, клинически выраженные у больных при поступлении и отнесенные к нарушениям витальной сферы, регрессировали после первых двух этапов лечения. У всех больных отмечалась нормализация общего самочувствия и полное устранение сенестопатически-алгического синдрома. Более чем у 90% пациентов нормализовался ночной сон, купировались специфические аффективно-когнитивные расстройства, дезактуализировалась наркотическая мотивация, достигалось разрушение стереотипов наркообусловленного поведения, активизировалось понятийное мышление, процессы самосознания и санногенные механизмы.

Клиническую эффективность подтверждали результаты психологического тестирования. Методикой САН выявлено, что средние показатели самочувствия, активности и настроения у больных после лечения находились в пределах средне-нормативных величин и выше, соответствуя 5,72±0,66, 5,58±0,80, 5,94±0,95 баллам. Средние показатели личностной и реактивной тревожности (методика Спилбергера-Ханина) высокие при поступлении составили при выписке 38,9±7,11 и 38,37±9,61 баллов соответственно и ранжировались как “нормативная тревожность”. По методике К.Роджерса и Р.Даймонда были выведены средние интегральные показатели адаптации (63,93±23,14%), эмоциональной комфортности (65,17± 14,80%) и внутреннего контроля (56,60±9,20%), соответствующие средне-нормативным величинам при выписке, в отличие от низких – при поступлении. Методикой фрустра- ционных реакций С.Розенцвейга установлено, что средне-групповой показатель “степени социальной адаптации” низкий при поступлении имел тенденцию приближения к средне-нормативному при выписке (48,76±10,07), а показатель “интрапунитивности” от высокого в начале лечения снижался до средне-нормальных величин (22,6±9,04) по завершению лечения. Методики исследования когнитивных функций (оцениваемые по 5-ти бальной системе) выявили разницу результатов тестирования при поступлении и при выписке равную 2 баллам. При выписке больного тест Ровена соответствовал 4 баллам (41,77±6,08), тест обследования операторной памяти – 5 баллам (6,26±0,71), тест Крепелина – 4 баллам (и составил по объему выполненной работы 95,4± 18,71, по точности работы – 0,99±0,01). 

Наши исследования наглядно показали, что обсуждаемая программа лечения наркомании, основанная на теории классического обусловливания, подтвердила значимость учения И.П. Павлова применительно к ее перспективному использованию в наркологической практике на современном этапе.

Выводы

1. Авторская комплексная поэтапная модель психотерапии болезней химической зависимости является научно обоснованным методом, развившем на современном этапе теорию обусловливания И.П.Павлова и дополнившим учение об интегративных процессах в ЦНС.

2. Использованная в Медицинском Центре доктора Назаралиева технология лечения может быть отнесена к перспективно развивающимся научно- практическим программам терапии, поскольку применение ее инновационных фармако-психотерапевтических элементов и методических приемов обеспечивает получение высокох показателей общей эффективности (Эф=92,7±1,2%) и качества технологического процесса (Кт=0,87±0,3%), а также позитивную динамику клинических параметров и психодиагностических тестов в процессе лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1 .Айзенк Г.Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психологический журн. – 1994. -№ 4. – С. 3-19.

1. Александров А.А. Современная психотерапия: Курс лекций. – СПб.: Академический проект, – 335с.
2. Алексеев Б.Е. Системный подход к изучению развития алкоголизма и наркомании // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. – 1992. – № 1. – С. 48-57.
3. Бауэр В.Р. Научные основы организации и оценка качества наркологической помощи в негосударственном медицинском центре: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. – М.. 1998. – 53 с.
4. Врублевский А.Г., Анохина И.П., Нужный В.П. Соматические последствия потребления психоактивных веществ // Токсикологический вестн. – 1995.-№4.-С. 2-5.
5. Долин А.О., Долина С.А. Патология высшей нервной деятельности: Учеб. пособие для университетов. – М.: Высшая школа, 1972. – 384 с.
6. Крыжановский Г.Н. Патологические интеграции в центральной нервной системе // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1998 -Т.98. № 6. – С. 52-56.
7. Назаралиев Ж.Б. Научное обоснование новых технологий лечения в негосударственном наркологическом центре // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998.-53 с.
8. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро-М, 1997.- 496 с.
9. Практическая психодиагностика: Методики и тесты: Учебное пособие / Под ред. Д.Я.Райгородского. – Самара: Изд. Дом “Бахрах”, 1998. – 672 с.
10. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д.Карвасарского. – СПб.: Питер Ком, 1998.- 752 с.
11. Судаков К.В. Биологические мотивации в системной организации функций мозга // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1998.-Т. 98, №2. -С. 53-58.\
12. Firshtin J. Alcohol-treatment programmes are comparable // Lancet. – 1997. – V. 349, № 9044. – P. 40.
13. Miller Th. W., Sushinsky R., Leukefeld C., Kraus R.F. Alcohol and substance use disorders: Algorithms and critical pathways for healhcare dilivery // J.Contemp.Psychother. – 1997. – V. 27, № 3. – P. 189- 200.
14. Roche M.A., Parle D.M., Stubbs M.J el al. Management and treatment efficacy of drug and alcohol problems: What do doctors believe? // Addiction. – 1995. – V. 90, № 10. – P. 1357-1366.
15. Smith D.E., Seymour R.B. Addiction medicine and the free clinic movement // J.Psychoact. Drugs. – 1997. – V. 29, №2.-P. 155-160.