За последние десятилетия в мире отмечается значительный рост больных опийной наркоманией, в частности, героиновой (Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В.,1997). В связи с этим остро актуальным являются вопросы купирования синдрома отмены (СО, или абстинентный синдром) и проявлений патологического влечения к наркотику.
Анализ доступных литературных источников, освещающих опыт лечения синдрома отмены, показывает наличие двух основных методов детоксикации, систематизированных по базовому принципу отмены наркотика – литический и абортивный (Gerstein D., Harwood Н., 1990).
При литическом методе, фармакотерапия синдрома отмены предполагает введение агонистов опиодных рецепторов (главным образом метадона), частичного антагониста бупренорфина и двух неопиодных средств (клонидина и лофексидина) при постепенном уменьшении дозировки препаратов с целью сведения к минимуму тягостных абстинентных проявлений опио идной зависимости.
Абортивная отмена наркотика осуществляется в рамках следующих методов:
- быстрой и ультрабыстрой опиоидной детоксикации («детокс») с использованием антагонистов опиодных рецепторов;
- «психофармакологической модели» с использованием различных групп психотропных препаратов;
- метода центральной холинолитической блокады, когда применение холиноли- тиков атропина, скополамина и др. сочетается с психофармакологическими препаратами.
Существующие методы купирования синдрома отмены имеют, однако, ряд недостатков:
- метод с использованием агонистов, так же как и «детокс» не обеспечивает редукции синдрома патологического влечения к наркотику, а являются лишь подготовительным этапом перед длительным реабилитационно-противорецидивным лечением на базе различных терапевтических сообществ (Mattick R.P., Hall W., 1996);
- метод ЦХЛБ в течение многолетнего опыта в МЦН показал свою эффективность при купировании синдрома ПВН, однако применение данного метода предполагает сочетанное использование ряда препаратов (клонидина, нейролептиков, антидепрес- сантов и др.), а также в ряде случаев к применению данного метода помимо абсолютных противопоказаний имеются и относительные: индивидуальная гиперреактивность на введение холинолитика, острая фаза хронических гепатитов, пониженное питание и т.д. (Назаралиев Ж.Б., Мунькин Л.М., 2003).
При относительных противопоказаниях к методу ЦХЛБ мы применяли метод общей поверхностной гипотермии (ОПГ), который позволял нам избежать отрицательного воздействия больших доз холинолитиков на весь организм, но сохранял при этом эффективное воздействие на нейромедиаторные нарушения головного мозга, нейроэндокринную систему и адаптационные механизмы организма.
С давних лет у многих народов существовала традиция, окунаться в ледяную воду или участвовать в зимних заплывах. Отголоском тех времен сегодня является моржевание и закаливание. Ученые нашли объяснения целебным свойствам холода. Теперь его широко используют при лечении самых различных заболеваний, в таких областях медицины как неврология, хирургия, наркология и психиатрия. Температура тела человека должна быть постоянной — 36,6°С. Если температура окружающей среды резко снижается, организм: испытывает шок, для преодоления которого организм начинает немедленно включать все свои, адаптационные механизмы, запускает гипофизарно-гипоталамическую систему, которая приводит к усиленной выработке катехоламинов и глюкокортикоидов; увеличивает выработку эндогенных опиатов; восстанавливает иейромедиториые нарушения головного мозга.
По данным Украинского НИИ медицинской реабилитации и курортологии (г. Одесса, 2001), в котором проводили транскраниальную гипотермию больным в постинсультном периоде, происходили следующие изменения в головном мозге: стимулировался отток лимфы и циркуляция крови в сосудах, вследствие чего возрастало потребление кислорода мозгом, улучшалось питание и регенерация, начинался мощный восстановительный процесс в клетках головного мозга. Дело в том, что на сегодняшний день убедительно доказано, что краниоцеребральная гипотермия способна увеличить устойчивость тканей мозга к гипоксии и ишемии, улучшить церебральную гемодинамику и стимулировать защитно-приспособительные про цессы, нарушенные при мозговом инсульте (Львова Л.В., 2001).
По данным Байбичук В.Г., (2001) после гипотермического воздействия в гипоталамусе существенно снижается содержание норадреналина. В крови и надпочечниках его уровень остается неизменным. Вместе с тем возрастает поступление нейромедиаторов через ГЭБ в структуры мозга: адреналина — в 12 раз, норадреналина — в 5, ацетилхолина — в 3 и гамма-аминомасляной кислоты — в 8 раз. Одновременно прослеживается изменение секреции серотонина в эпифизе, что, очевидно, связано с формированием адекватного нейрогуморального ответа гипоталамо-гипофизарной системы в условиях периодического расширения границ температурного гомеостаза. Естественно изменения в центральных адренергических структурах затрагивают вегетативную регуляцию и отражаются на биохимических и физиологических процессах в органах и тканях. Словом, основываясь на результатах экспериментов, можно предположить, что краниоцеребральная гипотермия «позволяет моделировать состояние повышенной активности нейрогуморальных систем, ускоряя физиологическую реакцию, направленную на выравнивание гомеостатических реакций адаптации».
В случае проведения сеансов краниоцеребральной гипотермии при лечении резистентных форм шизофрении наблюдалось значительное улучшение выполнения нейропсихологических тестов, что можно расценивать как следствие повышения реактивности организма больных и стимуляции корковых процессов. Таким образом, можно сказать, что краниоцеребральная гипотермия повышает реактивность организма, в том числе и за счёт улучшения деятельности холинергических систем (по данным нейропсихологических исследований) (Маркова О.Ф., Тараньская А.Д., 1996). До сих пор клиницисты до конца не решили вопрос о том, какой уровень температуры тела считать гипотермией. О гипотермии говорят, в основном, когда центральная температура тела становится ниже 36°С. Существуют следующие виды гипотермии: общая, краниоцеребральная, местная. С середины XX века общую гипотермию начали применять в сосудистой хирургии и кардиохирургии с целью уменьшения кровопотери и защиты головного мозга от гипоксии в условиях полной остановки сердца (Литасова Е.Е. Ломиворотов В.Н., Постнов В.Г., 1988).
Все способы гипотермии следует разделить на три большие группы:
- Способы, при помощи которых, гипотермия достигается охлаждением наружной поверхности тела;
- Способы, при которых охлаждается кровь больного вне организма;
- Способы, при которых гипотермия наступает в результате контакта холодного агента с внутренним органом.
Наибольшее распространение получили два первых способа. Охлаждение поверхности тела достигается:
- погружением больного в холодную воду,
- обкладыванием больного пузырями со льдом,
- обдуванием кожных покровов, охлажденным воздухом в специальных аппаратах (гипотерм),
- обвертыванием больного специальными матрацами, в толще которых циркулирует охлажденная жидкость.
Наиболее простым, надежным и целесообразным способом охлаждения наружной поверхности тела больного является погружение в холодную воду. При этом следует придавать большое значение температуре воды и величине охлаждаемой поверхности. Наиболее целесообразно использовать температуру 8-10°С и погружать лишь 50% поверхности тела больного. Таким способом не намного увеличивает время, так как вода температуры 8-10°С является менее мощным раздражителем и вызывает меньшую ответную реакцию, чем вода температуры 2-5°С. С той же целью следует погружать в воду не всю наружную поверхность тела больного, а только 50% ее. Лишь при этих условиях можно говорить о допустимости создания гипотермии без глубокой блокады терморегуляции, рассчитывая только на глубокую кураризацию антидеполяризующими релаксантами и поверхностный наркоз.
Охлаждение крови вне организма для достижения гипотермии чаще всего производят в специальном теплообменнике, вмонтированном в систему аппарата искусственного кровообращения. Естественно, что этот способ может быть использован лишь в тех случаях, когда применяется экстракорпоральное кровообращение.
Для определения температурных режимов общей гипотермии предложено значительное количество классификаций. Так Little в 1959 году предложил следующую классификацию уровня гипотермии:
- Поверхностная 37-32°С;
- Умеренная 32-26°С;
- Глубокая 26-20°С;
- Гипотермия ниже 20°С.
Данная классификация была выбрана нами, как самая приемлемая при проведении сеансов гипотермии в нашей клинике.
Поверхностная гипотермия – охлаждение тела до 34-32°С. Применяется при операциях без выключения сердца из кровообращения. Возникновение различных осложнений со стороны сердечной деятельности при этом уровне гипотермии встречается чрезвычайно редко. Чаще всего охлаждение тела до 34-32°С используют при наложении различных межартериальных анастомозов у «синих» больных с врожденными пороками сердца. Кроме того, она может быть полезна при лечении гипоксии и отека мозга, при стремлении остановить паренхиматозное кровотечение и кровотечение из внутренних органов. Во всех этих случаях гипотермию применяют без операции (Литасова Е.Е., Ломиворотов В.Н., Постнов В.Г., 1988).
Из всех вышеперечисленных уровней гипотермии нами была выбрана общая поверхностная гипотермия, которую в кардиохирургии еще называют «зоной критической температуры», т.к. по данным литературы (Малыгина А.Н., 1980) охлаждение температуры тела до 34-32°С вызывает наивысшую стимуляцию адаптационных способностей организма в результате активации симпато-адреналовой, гипоталамо- гипофизарной, а также эндогенной опиат ной систем. Помимо этих эффектов в литературе наиболее часто упоминаются и другие эффекты гипотермии – снятие боли, уменьшение воспалительного отека и ликвидация мышечного спазма (Бартон А., Эдхолм О., 1957). Считают, что холод оказывает антигипоксическое, гемостатиче- ское и репаративное влияние. Известно, что результат холодового воздействия зависит как от количества и скорости отводимого тепла, так и от характера общей и местной реактивности организма. В основе механизмов изменения реактивности лежит система обратной связи, которая компенсирует отрицательное температурное воздействие за счет противоположно направленной реакции.
Методика проведения общей поверхностной гипотермии, адаптированная к пациентам с героиновой наркоманией.
Общая поверхностная гипотермия проводится в условиях палаты интенсивной терапии врачом-анестезиологом. Подготовка больных к сеансу гипотермии осуществляется на основании общих принципов предоперационной подготовки. Гипотермия проводится под общей анестезией. Все инъекции и в дальнейшем инфузии холодных растворов проводятся через подключичный катетер, который также необходим для контроля ЦВД во время сеанса, температура тела измеряется электрическим термометром в ротовой полости. Премедикация: седуксен-10-20 мг в/в, атропин-0,5-1 мг кг/веса. Атропин вводится с целью профилактики кардио-депрессии во время переливания холодных растворов. Гепарин-5- 10 тыс. ЕД вводится, т.к. вязкость крови возрастает на 5% при снижении температуры тела на 1°С (Collan, 1962). Вводный наркоз: оксибутират натрия 20%-100 мг кг/веса, препарат вводят очень медленно, чтобы сохранить спонтанное дыхание. После выключения сознания приступают непосредственно к охлаждению. Охлаждение – для понижения температуры тела в заданных параметрах используют сочетанный метод – это в/в инфузия охлажденных до +1°С – +2°С растворов кристаллоидов и обкладывание пузырями со льдом крупных магистральных сосудов и головы. Зона «критической температуры» (37-32°С), которую в кардиохирургии стараются как можно быстрее миновать, для нас является конечной точкой воздействия на организм. Охлаждение длится примерно 2 часа, за этот период инфузия составляет 2000-2500 мл под контролем ЦВД, и температура тела снижается на 2-3°С. После достижения нужного уровня гипотермии (34-33°С) пузыри со льдом убираются, инфузия прекращается, и больной укрывается теплыми одеялами, оставляется на самосогревание до 36°С (процесс самосогревания проходит в течение 2-2,5 часов). В течении всего сеанса проводилась инсуфляция увлажненного 100% кислорода через носовой катетер. Для пробуждения вводится в/в раствор физостигмина 0,5% в дозе 1- 2 мл. В ясном сознании больной переводится в обычную палату.
Приведенная выше методика общей поверхностной гипотермии является нашим собственным изобретением и, ранее нигде в наркологической практике не применялась.
Для демонстрации приводим пример из практики.
Больной С., 35 лет, поступил с диагнозом: психические и поведенческие нарушения в результате употребления опиоидов (героина), синдром зависимости, состояние отмены неосложненное, хронический токсический гепатит в стадии обострения. Из анамнеза болезни: стаж наркотизации – 5 лет, последние 4,5 года – систематическое, ежедневное употребление героина в дозе 1 грамм в сутки в/в путем. Лечился ранее по месту жительства, ремиссии кратковременные – до 1 месяца. Последнее употребление героина – накануне поступления. Жалобы: на неодолимую тягу к наркотику, выкручивающие боли в мышцах спины, ног, рук, бессонницу, озноб, чихание, слезотечение, плохое настроение, раздражительность, в течение последних 5 дней – отсутствие аппетита, слабость, чувство тяжести в правом подреберье. Клинические проявления СО оценивались по специальной 4-балльной шкале, отражающей особенности состояния больного (Кардашян Р.А., 2004). На момент поступления у больного степень тяжести СО – 3 балла. Уровень депрессии по опроснику депрессии Бека – 29 баллов, личностная тревожность – 78 баллов, реактивная тревожность по опроснику Спилберга-Ханина – 73 балла. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы желтушные, склеры иктеричные, язык сухой, обложен серо-желтым налетом, тоны сердца ритмичные, тахикардия, живот умеренно вздут, перистальтика вялая, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край плотный, болезненный при пальпации. Проведено обследование – биохимический анализ крови – билирубин общий – 67 мкмоль/л (N-21,5 мкмоль/л), прямой – 14,5 мкмоль/л, АЛТ – 0,75 мкмоль/л, АСТ – 1,23 мкмоль/л (N-0,24-0,68 мкмоль/л).
С третьего дня госпитализации проводились сеансы гипотермии, общим количеством – 4, с перерывами в 2 дня. Одновременно с сеансами гипотермии больной получал поддерживающую терапию (витамины, аминокислоты, гепатопротекторы), снотворные и седативные препараты. В динамике состояние больного прогресссивно улучшалось. Первый сеанс гипотермии протекал гладко, температуру тела снизили до 34,7°С. В течение последующих 2-х дней у больного отмечалось снижение интенсивности проявлений СО (степень тяжести – 1,8 балла), восстановление нормальной окраски кожных покровов, биохимический анализ крови – билирубин общий – 25 мкмоль/л, AJIT-0,35 мкмоль/л, АСТ-0,58 мкмоль/л (N-0,24-0,68 мкмоль/л). Второй сеанс гипотермии протекал с умеренными гипердинамическими осложнениями, температуру тела снизили до 34,0°С. На следующий день после сеанса больной отмечал редукцию болевого синдрома, появление аппетита, улучшение сна, снижение интенсивности обсессивного синдрома (степень тяжести С0-0,7 балла). Третий сеанс протекал гладко, температуру тела снизили до 34,3°С. В течение последующих 2-х дней больной отмечал общее улучшение состояния, появление сил, энергии, улучшение настроения, уровень депрессии по опроснику Бека – 16 баллов, уровень тревоги по тесту Спилберга- Ханина – 38 баллов. Четвертый сеанс гипотермии протекал без выраженных осложнений температуру тела снизили до 34,6°С. После курса лечения методом гипотермии, на 14-й день госпитализации состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, тягу к наркотикам отрицает, настроение в течение дня без выраженных колебаний, уровень депрессии по опроснику Бека – 9 баллов, уровень тревоги по тесту Спилберга-Ханина – 26 баллов.
Проведенный анализ литературы и описанный клинический случай позволяет продолжить применение гипотермии в лечении СО у больных героиновой зависимости.
ЛИТЕРАТУРА
- Иванец Н.И., Анохина И. П., Стрелец И.В. Вопросы наркологии. —1997. -№ 3. – С.3-12.
- Назаралиев Ж. Б., Мунькин Л. М Лечение острой фазы опийного абстинентного синдрома методом центральной холинолитической блокады. – Бишкек-Санкт-Петербург, 2003. – 147 с.
- Литасова Е.Е., Ломиворотов В.Н., Постное В.Г. Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита. — Новосибирск: Наука. Сиб.отд-ние, 1988.- стр.8-9, 12, 14, 27.
- Маркова О.Ф. Тараньская А.Д. Сборник научных работ Украинского НИИ экспериментальной неврологии и психи-атрии //Харьков, 1996.- Т. 3. – С.273-274.
- Львова Л. В. По материалам Всеукраинской научной конференции «Успехи и перспективы
